La contraception et l'hypertension pulmonaire

par Carolyn Pugliese, IA, M.Sc.Inf., infirmière coordonnatrice de la Clinique d'hypertension pulmonaire d'Ottawa

La grossesse est contre-indiquée (non conseillée) aux femmes atteintes de l'HTAP à cause du taux de mortalité élevé durant la grossesse. Parmi les changements normaux associés à la grossesse est l'augmentation de 50 % du volume sanguin. Les personnes atteintes d'HTAP ont une capacité limitée de s'ajuster à l'augmentation soudaine du volume sanguin. Le plus grand risque survient au cours du troisième trimestre avec un risque légèrement plus élevé durant les 10 premiers jours post-partum. Certains médicaments pris pour traiter l'HTAP sont nocifs au fœtus. Par conséquent, une méthode de contraception appropriée (deux méthodes de préférence) est fortement recommandée chez toutes les femmes en âge de procréer souffrant d'hypertension pulmonaire.

Les directives de l'American Heart Association et de l'American College of Cardiology recommandent que la grossesse soit évitée chez les femmes qui souffrent d'une cardiopathie congénitale cyanogène, d'HTP et du syndrome d'Eisenmenger. Le document de consensus des experts de la Société européenne de cardiologie sur la gestion des maladies cardiovasculaires durant la grossesse précise : « on sait depuis longtemps que la maladie d'hypertension pulmonaire grave est la cause de 30 % à 50 % de la mortalité maternelle ». Toutefois, les experts ne s'entendent pas sur la meilleure méthode contraceptive.

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) est l’autorité directrice et coordonnatrice, dans le domaine de la santé, des travaux ayant un caractère international au sein du système des Nations Unies.  Selon leur site Web, l'OMS est chargée de diriger l’action sanitaire mondiale, de définir les programmes de recherche en santé, de fixer des normes et des critères, de présenter des options politiques fondées sur des données probantes, de fournir un soutien technique aux pays et de suivre et d’apprécier les tendances en matière de santé publique.

Dans la troisième édition du document Critères de recevabilité médicale pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives, l'OMS fournit des conseils en matière de planification familiale basés sur des données cliniques et des recommandations à savoir si un individu peut adopter une méthode contraceptive en toute sécurité.

L'OMS a établi des classes de risques (1- peu de risque - 4- risque élevé) pour la méthode contraceptive et la grossesse chez les femmes souffrant de plusieurs maladies cardio-vasculaires qui poursuivent une grossesse non conseillée.  L'hypertension pulmonaire, quelle que soit la cause, est considérée un risque de classe 4 pour la grossesse, ce qui veut dire le risque le plus élevé de mortalité maternelle.

Les risques liés à l'utilisation de méthodes contraceptives chez une femme qui souffre d'une maladie cardiaque particulière sont soulignés ci-dessous :

La stérilisation semble un choix évident pour les femmes qui ne devraient pas porter d'enfant; toutefois, cette procédure médicale est associée à un risque de classe 2 à cause des dangers associés à celle-ci, à son taux d'échec, à son impact psychologique, et, honnêtement, au manque de solutions de rechange sécuritaires. Si votre choix se repose sur la stérilisation, consultez votre spécialiste de l'HTP au sujet des risques liés à cette procédure d'intervention.

Les méthodes contraceptives dites de barrière sont considérées la meilleure méthode préventive et inclus les condoms pour les hommes ou le diaphragme avec spermicide pour les femmes.

Les contraceptifs oraux combinés (COC) (contenant de l'œstrogène ou un progestatif) sont des risques de classe 4 dus aux risques accrus de formation de caillots de sang avec l'œstrogène. Ces COC comprennent les formes orales (la pilule), le timbre transdermique (EVRA) et l'anneau vaginal (Nuva Ring). La disponibilité actuelle pour les produits à faible dose d'œstrogène et pour le traitement simultané par des anticoagulants oraux (Coumadin ou Warfarin) peut limiter le risque de ces agents. Vous devrez consulter votre spécialiste de l'HTP avant de prendre ces produits.

Les pilules à progestatif seulement (PPS), comme la mini-pilule, sont un risque de classe 1. Cependant, elles doivent être prises à la même heure tous les jours pour obtenir les effets maximaux de contraception puisque, contrairement aux COC, l'ovulation n'est pas inhibée. Cela est attribuable à la faible dose de progestatif. Les PPS à faible dose sont également non conseillées aux femmes qui prennent du Bosentan puisque ce médicament peut davantage réduire les effets.

La nouvelle PPS, Cerazette, contient une dose moyenne de progestatif. Par conséquent, l'efficacité de cette pilule est la même qu'un COC et permet jusqu'à 12 heures de retard suivant l'heure habituelle de la prise. La Cerazette, prise à des doses élevées, serait la seule PPS appropriée pour les personnes atteintes d'HTP qui prennent du Bosentan.

Depo Provera est une injection contraceptive à haute dose de progestatif et est une PPS très efficace. Ce contraceptif est injecté tous les trois mois, mais la fertilité de la femme revient souvent à la normale si les injections sont retardées. Les risques associés au Depo Provera sont la rétention d'eau, des saignements menstruels abondants ou du saignement aux endroits où l'injection a été administrée. Consutez votre spécialiste de l'HTP si ces effets surviennent.

Mirena est un dispositif intra-utérin (DIU) contenant un progestatif.  Ce médicament est continuellement diffusé pendant cinq ans. Cette méthode, en plus de la méthode standard de DIU de cuivre, est souvent évitée par les personnes atteintes d'HTP en raison de la nature de son intervention invasive. Consultez votre spécialiste de l'HTP si vous envisagez cette option.

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